(COVID-19)。经过一周的治疗,患者病情得到了控制,目前转入康复科继续接受治疗。 二、病案上架方案
1.病案准备
(1)病案编码:ICD-10-CM:J40-8001-2021
(2)病案首页:患者基本信息、病史、查体、实验室检查报告等
(3)病历资料:包括病史、症状、体征、实验室检查、影像学检查、心理治疗、护理记录等
2. 病案上架流程
(1)病案编码与命名规则 采用ICD-10-CM编码,将病案分为三个部分:病人信息、临床描述和临床诊断。
(2)病案首页内容 包括患者基本信息、病史、查体、实验室检查报告等。
(3)病历资料 包括病史、症状、体征、实验室检查、影像学检查、心理治疗、护理记录等。
3. 病案管理
(1)病案质量控制 对病案进行质量控制,包括病案编码的准确性和完整性、病历资料的完整性和规范性等。
(2)病案归档 将病案按规定格式归档,确保病案资料的安全性和可靠性。
4. 病案上架效果评估 通过病案上架方案的实施,对病案管理的效果进行评估。对病案质量、病案管理流程等方面进行评价,及时发现问题并加以改进。