病历护理计划书

一、患者基本信息

1. 患者姓名：张三
2. 患者性别：男
3. 患者年龄：45岁
4. 患者主诉：间断胸痛3个月
5. 患者既往史：无明显异常
6. 患者家族史：无明显异常

二、临床表现

1. 患者主要症状：间断胸痛3个月，疼痛程度不一，有时为钝痛，有时为刺痛，呈持续性。
2. 患者伴随症状：无明显心悸、气促、出汗等不适症状。
3. 患者体征：心率80次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。

三、检查结果

1. 患者超声心动图：心率75次/分，心排血量5.5L/min，动脉瓣口开放幅度0.95，二尖瓣口开放幅度0.95，主动脉瓣口开放幅度0.95，肺动脉瓣口开放幅度0.95。
2. 患者心电图：窦性心动过速，室性早搏2次/分，ST段压低0.1mV。
3. 患者胸部CT：肺动脉高压，右心增大，心影呈梨形。

四、病因分析

1. 患者病史：患者无明显诱因出现间断胸痛3个月，疼痛程度不一，有时为钝痛，有时为刺痛，呈持续性。
2. 患者临床表现：患者主要症状为间断胸痛3个月，疼痛程度不一，有时为钝痛，有时为刺痛，呈持续性。
3. 患者检查结果：患者超声心动图显示心率75次/分，心排血量5.5L/min，动脉瓣口开放幅度0.95，二尖瓣口开放幅度0.95，主动脉瓣口开放幅度0.95，肺动脉瓣口开放幅度0.95；患者心电图显示窦性心动过速，室性早搏2次/分，ST段压低0.1mV；患者胸部CT显示肺动脉高压，右心增大，心影呈梨形。
4. 患者家族史：患者无明显异常家族史。

五、病史资料总结

1. 患者年龄：45岁
2. 患者性别：男
3. 患者主诉：间断胸痛3个月
4. 患者既往史：无明显异常
5. 患者家族史：无明显异常
6. 患者临床表现：患者主要症状为间断胸痛3个月，疼痛程度不一，有时为钝痛，有时为刺痛，呈持续性。
7. 患者检查结果：患者超声心动图显示心率75次/分，心排血量5.5L/min，动脉瓣口开放幅度0.95，二尖瓣口开放幅度0.95，主动脉瓣口开放幅度0.95，肺动脉瓣口开放幅度0.95；患者心电图显示窦性心动过速，室性早搏2次/分，ST段压低0.1mV；患者胸部CT显示肺动脉高压，右心增大，心影呈梨形。
8. 患者超声心动图：心率75次/分，心排血量5.5L/min，动脉瓣口开放幅度0.95，二尖瓣口开放幅度0.95，主动脉瓣口开放幅度0.95，肺动脉瓣口开放幅度0.95。
9. 患者心电图：窦性心动过速，室性早搏2次/分，ST段压低0.1mV。
10. 患者胸部CT：肺动脉高压，右心增大，心影呈梨形。

六、护理诊断

1. 疼痛管理：根据患者症状、检查结果，考虑患者可能存在胸痛，需要给予针对性的管理，如药物治疗、物理治疗、心理支持等。
2. 休息与活动：根据患者症状，考虑患者需要卧床休息，减少活动，以减轻症状，并有利于病情恢复。
3. 营养支持：根据患者症状，考虑患者可能存在营养不良，需要给予相应的营养支持，以保证患者身体所需营养。
4. 心理支持：根据患者症状，考虑患者可能存在心理负担，需要给予相应的心理支持，以减轻患者心理负担。

七、护理措施

1. 药物治疗：根据患者症状和检查结果，考虑患者可能存在胸痛，给予布洛芬、阿司匹林等抗炎药物，以减轻症状。
2. 物理治疗：根据患者症状，考虑患者可能存在胸痛，给予物理治疗，如低频脉冲磁疗、超声波治疗等，以缓解症状。
3. 心理支持：根据患者症状，给予心理支持，如与患者交流、提供心理咨询等，以减轻患者心理负担。
4. 休息与活动：根据患者症状，考虑患者需要卧床休息，减少活动，以减轻症状，并有利于病情恢复。
5. 营养支持：根据患者症状，给予相应的营养支持，以保证患者身体所需营养。

八、预期效果

1. 疼痛程度得到减轻，患者症状得到缓解。
2. 患者身体状态得到改善，生活质量得到提高。
3. 患者心理负担得到减轻，心理状态得到改善。
4. 患者病情得到控制，生活质量得到提高。

标签：# 病历# 计划书# 护理