标题：内科计划书

一、基本信息 患者姓名：张小芳 性别：女 年龄：28岁 婚姻状况：已婚 职业：销售经理 主诉：右上腹持续性腹痛3个月，加重2天 既往史：患者无重大疾病史，有胃溃疡病史5年，最近1年出现规律消失的腹痛，本次腹痛加剧，且伴有恶心、呕吐、发热、黄疸等症状。

二、临床表现

1.症状：右上腹持续性腹痛，加重2天，伴恶心、呕吐、发热、黄疸等症状。
2. 体征：无特异性体征，腹部有轻压痛，Murphy征

（+）。
3. 实验室检查：白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高，C反应蛋白升高；大便潜血试验阳性，便培养阴性。

三、初步诊断

1.症状和体征：右上腹持续性腹痛，加重2天，伴恶心、呕吐、发热、黄疸等症状，腹部有轻压痛，Murphy征

（+）。这些症状和体征提示可能为胆道疾病，如胆囊炎、胆石症等。
2. 实验室检查：白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高，C反应蛋白升高；大便潜血试验阳性，便培养阴性。这些实验室检查结果支持感染性胆道疾病的可能性。
3. 既往史：患者有胃溃疡病史5年，最近1年出现规律消失的腹痛，本次腹痛加剧，且伴有恶心、呕吐、发热、黄疸等症状，符合急性胆管炎的临床表现。

四、辅助检查

1.超声检查：胆囊增大，壁增厚，腔内充满结石。
2. 血液检查：白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高，C反应蛋白升高，符合感染性胆道疾病的实验室检查结果。
3. 尿液检查：尿胆红素阳性，提示有胆道感染。 五、治疗方案

1.保守治疗：抗感染治疗，静脉滴注抗生素，控制感染性休克，预防DIC。
2. 手术治疗：胆囊切除术，解除胆道梗阻，降低胆管内压力，治疗胆道感染。 六、预期效果

1.疼痛得到缓解，体温正常，恶心、呕吐、黄疸症状消失。
2. 便潜血试验阴性，大便潜血阳性转为阴性。
3. 炎症指标正常，白细胞总数正常，中性粒细胞比例正常，C反应蛋白正常。
4. 胆囊壁明显增厚，胆囊内结石完全取出。
5. 术后恢复良好，无术后并发症。

标签：# 升高# 胆道# 腹痛# 黄疸# 粒细胞