情绪诊疗方案模板范文

一、病例描述 患者，男，45岁，因为近一个月来心情烦躁，容易激动，时常出现头昏眼花，心悸气短，失眠多梦，口干口渴，便秘尿急，舌质红，苔黄，脉弦而数。患者有高血压病史多年，长期服用抗高血压药物，但血压仍不稳定。此次发病前1周有感冒史，感冒后病情加重，出现上述症状。

二、病史分析 患者既往有高血压病史多年，家族中有高血压史。患者此次发病前1周有感冒史，感冒后病情加重，出现上述症状。感冒后，患者出现头痛、发热、咳嗽、胸闷、心悸、气短等症状，伴时有干咳，痰少，无明显气促。患者无其他明显临床症状，既往无手术史、外伤史、药物过敏史。

三、体格检查 患者一般情况良好，神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。皮肤色泽正常，弹性良好，无皮疹，无瘀斑，无水肿。眼睛一般情况正常，瞳孔对光反应正常，结膜无充血，角膜无浑浊，瞳孔大小正常，双侧眼球运动正常，无复视。听诊：双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心率112次/分，心音清晰，无杂音。腹部无明显压痛，无腹肌紧张，无移动性浊音。

四、辅助检查 患者既往有高血压病史多年，此次因情绪烦躁，容易激动，时常出现头昏眼花，心悸气短，失眠多梦，口干口渴，便秘尿急，舌质红，苔黄，脉弦而数。患者无其他明显临床症状，既往无手术史、外伤史、药物过敏史。 五、诊断 根据患者的症状、体征和检查结果，结合患者既往病史，考虑患者可能患有情志病。患者表现为情绪烦躁，容易激动，时常出现头昏眼花，心悸气短，失眠多梦，口干口渴，便秘尿急，舌质红，苔黄，脉弦而数，为肝阳上亢证。治法为疏肝解郁，平肝潜阳。方剂选择逍遥散加减。 六、治疗 1.逍遥散加减： 逍遥散：柴胡12g、芍药12g、当归12g、川芎12g、郁李仁12g、甘草6g、生姜10g、薄荷6g、白术12g、茯苓12g、草果6g、半夏10g、橘红10g。 2.用药指导

（1）建议患者保持良好的作息习惯，早睡早起，保证充足的睡眠。

（2）避免情绪激动，学会自我调节，保持平和心态。

（3）饮食清淡，多吃蔬菜水果，粗粮细粮，保持良好的饮食习惯。

（4）适量锻炼，可选择散步、慢跑等有氧运动，提高身体免疫力。

（5）按医嘱服药，定期复诊。 七、随访 患者治疗3天后，症状明显改善，情绪稳定，头昏眼花、心悸气短等症状明显减轻。建议患者继续保持良好的作息习惯，定期复诊，保持用药剂量，巩固疗效。

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