二诊计划书

星座大师 2023-10-06 09:14:10 -

二诊计划书
一、患者基本信息

1. 患者姓名：张三
2. 性别：男
3. 年龄：45岁
4. 职业：个体户
二、病情概述

1. 症状：患者咳嗽、咳痰20年，加重3天
2. 伴随症状：咳痰为白色粘痰，无气急、胸痛
3. 发病时间：患者无明显诱因，咳嗽、咳痰等症状逐渐加重
三、病史分析

1. 患者有长期咳嗽、咳痰病史，本次发病前有感冒史
2. 患者无明显诱因，咳嗽、咳痰等症状逐渐加重
3. 患者无气急、胸痛等严重症状
四、查体

1. 一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常
2. 皮肤：色泽正常，弹性良好
3. 神经系统：生理反射正常，无异常体征
4. 肺：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音
5. 心脏：心率齐，心音清晰，无杂音
五、辅助检查

1. 实验室检查：白细胞总数、分类计数正常，C-反应蛋白升高
2. 影像学检查：胸部X线平片未见明显异常
六、诊断

1. 根据症状、体征和实验室检查结果，考虑诊断为慢性支气管炎
2. 慢性支气管炎的诊断标准：咳嗽、咳痰3个月以上，每年发病累计7次以上，连续2年或2年以上
七、治疗原则

1. 给予抗炎、抗过敏药物，如咳嗽、咳痰药物
2. 给予支气管扩张剂，如沙丁胺醇、茶碱等
3. 定期随访，观察病情变化，及时调整治疗方案
八、治疗效果评估

1. 症状：咳嗽、咳痰症状明显减轻
2. 实验室检查：白细胞总数、分类计数正常，C-反应蛋白升高趋势下降
3. 胸部X线平片：未见明显异常
九、医师签名
十、日期

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